现场执法人员发现该诊所无法出示某两名患者的门诊病历等资料。经调查后发现该诊所未按规定填写患者病历。

　　近日，余杭区卫生健康行政执法队对某民营医疗机构开出行政“罚单”，原因就是未按规定填写病历资料。杏彩体育注册

　　现场执法人员发现该诊所无法出示某两名患者的门诊病历等资料。经调查后发现该诊所未按规定填写患者病历。

　　该诊所“未按规定填写、保管病历资料”的行为，违反了《病历书写基本规范》、《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。”的规定。

　　依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第(四)项“未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的杏彩体育平台注册，依法追究刑事责任。”

　　病历是唯一记录、反映医疗机构对患者实施医疗行为的书面资料，也是医疗纠纷、医疗事故争议处理过程中的重要证据，提高病历书写质量对于提升医疗质量、防范医疗事故和纠纷的发生具有重要意义。

　　《侵权责任法》实施后，医疗损害责任需要患方证据，但《侵权责任法》第五十八条及2021年1月1日实施的《民法典》第一千二百二十二条仍规定了直接推定医疗机构存在过错的三种情形，需要医院去证明没有过错，一是违反诊疗规范的规定；二是隐匿或拒绝提供病历资料；三是伪造、篡改或销毁病历。

　　广大医疗机构和医务工作者要自觉增强法律意识，加强病案管理，依法执业，规范书写，提高医疗质量，防范可能的法律责任。

　　延伸：就护理人员来说，护理文书不仅是评价临床医疗护理质量的依据，更是反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程的重要记录。

　　一份优秀的护理文书，不但能够在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，更能够为医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案提供重要的参考依据。那么，一份规范的护理文书该如何书写呢？